Sinusitis crónica: un problema de narices

Los senos nasales o paranasales son un conjunto de ocho cavidades aéreas, cuatro a cada lado de la nariz, que se encuentran en los huesos del cráneo que comunican con las fosas nasales y que cumplen diferentes funciones como influir en la respiración, en la fonación, en la olfacción o en el calentamiento del aire que respiramos entre otros (1).

 

La pared interna de estos está recubierta por un tejido que se llama epitelio y que cumple entre otras, funciones inmunitarias que asume a través de la producción de moco y en colaboración con todo un perfil de microorganismos que forman parte de la microbiota nasal. En condiciones normales, estos senos deben mantener un ambiente antinflamatorio que los permita desarrollar sus funciones. Para ello es fundamental que la flora bacteriana asociada sea adecuada para proveer la protección frente a patógenos oportunistas y se pueda mantener en el seno una adecuada producción de moco y otros péptidos antimicrobianos.

 

Cuando por algún motivo, ya sea por una infección, por una alergia o simplemente por un mal estado de la flora bacteriana asociada, este ambiente no se puede mantener, el sistema inmunitario comienza a inducir inflamación en los mismos.  Esto dispara entre otros la producción de moco y de otras sustancias antimicrobianas que pueden terminar siendo responsables de los síntomas típicos de la sinusitis: exceso de moco, el cual suele tener una consistencia viscosa y densa asociada a la actividad antimicrobiana en la zona y que propicia congestión nasal, sensación de presión o dolor por encima o alrededor de la nariz que suele empeorar al bajar la cabeza, dolor, mal aliento, tos y/o fiebre entre otros.  

 

De entre las células del sistema inmune, hay unas que son especialmente reactivas en muchos de estos cuadros que son los eosinófilos (2), células altamente inflamatorias, quienes pueden infiltrarse en los senos e inflamarlos.

 

Si esta inflamación no se controla de manera adecuada (ya sea por mecanismos endógenos o a través de intervenciones externas), el tejido epitelial que los recubre puede ir sensibilizándose paulatinamente a la inflamación, aumentando el riesgo de desarrollar alergias (3) que de presentarse podrían prolongar la respuesta inflamatoria y los síntomas en el paciente. En muchos casos, cuando inicialmente las sinusitis agudas no se resuelven adecuadamente, la actividad inflamatoria en el seno, más la sensibilidad alérgica resultante termina facilitando la sinusitis crónica (4).

 

En estos casos, detrás de la inflamación podemos encontrar diferentes sustancias ajenas al cuerpo que entran al interior del organismo y al entrar en contacto con el epitelio del seno disparan respuestas mediadas por inflamación, independientemente de que en ocasiones estas sustancias puedan ser inocuas. A más inflamación crónica cada vez será más bajo el umbral inflamatorio, lo que significa que más sustancias podrán desencadenar respuestas de este tipo.

 

No obstante, algunos de los alérgenos mejor descritos en estos cuadros son proteínas producidas por algunas bacterias como los estafilococos (5) o incluso algunos hongos (6) que pueden colonizar la microbiota nasal.

 

Aunque pueda sorprender, los alérgenos, no entran en contacto directo con los senos a través de la nariz con la respiración y parece que para penetrar en los mismos lo hacen a través de procesos inflamatorios sistémicos⁶. Como decía antes, bacterias y hongos suelen ser los responsables.

Entre un 29-72% de pacientes con sinusitis crónica presentan una colonización de bacterias productoras de un biofilm (7) por las que se hacen muchas veces resistentes tanto al propio sistema inmune como a los antibióticos. Encontramos comúnmente entre ellas al Staphylococcus spp. quien suele ser responsable o bien de las infecciones que sufren estos pacientes o bien de las alergias pues son productores de complejas proteínas que pueden inducir respuestas alérgicas (8).

Otros microbios comensales que se pueden encontrar en los senos y que pueden activar igualmente a las células del sistema inmunitario son los hongos, especialmente el conocido como Alternaria spp (9).

Desde la psiconeuroinmunología clínica nos planteamos una serie de preguntas que son imprescindibles responder antes de iniciar un tratamiento para este cuadro. Estas preguntas nos ayudan a determinar los mecanismos de acción que facilitan la cronificación de la sinusitis:

1. ¿Por qué puede haber una colonización de ciertas bacterias y hongos en estos pacientes?, ¿Por donde llegan, como proliferan?,
2. ¿Qué hábitos dietéticos tienen?, ¿Cómo beben?, ¿Cuánta sal consumen y como la gestionan?
3. ¿Cómo estará la integridad del epitelio de los senos de estos pacientes?, ¿Qué factores de riesgo asociados al estilo de vida del paciente comprometerán la integridad de este?
4. ¿Por qué el paciente no es capaz de finalizar una respuesta inflamatoria de manera adecuada?, ¿Cómo estará la memoria inmunitaria de estos pacientes?, ¿Qué carencias de sustancias resolventes puede tener el paciente?
5. ¿Podrá el estado de la boca condicionar la flora bacteriana nasal?
6. ¿Cómo está el biorritmo del paciente?, ¿qué factores de estrés psicoemocional pueden condicionar la respuesta inmunitaria en el paciente?

Sin tener estas respuestas y comprender los mecanismos de relación entre todas ellas, resulta un imposible poder plantear una intervención integral dirigida no al síntoma sino a los mecanismos de acción que están detrás de la patología.

 

Daniel de la Serna

Experto en PNIc

 

 Referencias

1. https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=anatomaylafisiologadelanarizylagarganta-90-P05134
2. Steinke JW, Bradley D, Arango P, et al. Cysteinyl leukotriene expres- sion in chronic hyperplastic sinusitis-nasal polyposis: Importance to eosinophilia and asthma. J Allergy Clin Immunol 111:342–349, 2003.
3. Kennedy Jl, Borish L. Chronic sinusitis pathosphysiology: The role of allergy. American Journal of Rhinology & Allergy. Seo-Oct 2013, Vol. 27, No. 5
4. Bachert C, Zhang N, Holtappels G et al. Presence of Il-5 protein and IgE antibodies tos staphilococcal enterotoxins in nasal polyps is associated with comorbid asthma. L Allergy Clin Immunol 126:962-968, 968 e961-e966, 2010
5. Shin SH, Ponikau JU, Sherris DA, et al. Chronic rhinosinusitis: An enhanced immune response to ubiquitous airborne fungi. J Allergy Clin Immunol 114: 1369-1375, 2004
6. Hsu J, and Peters AT. Pathophysiology of chronic rhinosinusitis with  nasal polyp. Am J Rhinol Allergy 25:285–290, 2011.
7. Conley DB, Tripathi A, Ditto AM, et al. Chronic sinusitis with nasal polyps: Staphylococcal exotoxin immunoglobulin E and cellular in- flammation. Am J Rhinol 18:273–278, 2004
8. Emanuel IA and Shah SB. Chronic rhinosinusitis: Allergy and sinus computed tomography relationships. Otolaryngol Head Neck Surg 123:687–691, 2000.